Новые экономические механизмы здравоохранения и перспективы их развития

Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении.

Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возмездность их взаимодействия. По своему содержанию они включат широкий набор различных элементов. Сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. Рыночный механизм является процессом, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ, тем самым спрос, предложение и цена являются главными его элементами.

Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. В общем случае конкуренцию можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке. С позиции структурной организации рынка определяющее значение имеет число производителей (продавцов) и количество потребителей (покупателей), участвующих в процессе обмена.

В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур: рынок совершенной конкуренции, олигополия, монополия, монопсония, монополистическая конкуренция. Каждая из структур имеет свои особенности формирования цены, спроса и предложения.

Так рынок совершенной конкуренции предполагает наличие большого числа самостоятельных производителей некоторого однородного товара с одной стороны, и массы обособленных потребителей данного товара - с другой. Структура связи такова, что каждый потребитель в принципе может приобрести товар у любого производителя, сообразуясь с собственной оценкой полезности товара и его ценой. Каждый производитель может продать товар любому потребителю, сообразуясь с собственной выгодой. Ни один из потребителей не приобретает какую-либо существенную часть от общего объема предложения и ни один из производителей не может удовлетворить сколько-нибудь существенную долю от общего спроса. Рынок совершенной конкуренции - наиболее эффективная структура, позволяющая наилучшим образом распределить ресурсы.

Если же возникают какие-либо объективные ограничения для продавцов и покупателей, то тогда мы имеем дело со структурами несовершенной конкуренции, требующими дополнительной корректировки со стороны государства.

Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие таких ограничений, выступающих в самых различных формах. Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская медицинская ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Ею ограничиваются набор на медицинские факультеты, увеличивается плата за обучение, контролируется приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Без ведома ассоциации не могут быть одобрены сколь нибудь значительные инициативы, касающиеся медицинского обслуживания.

Необходимо отметить наличие дополнительных искусственных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: частые аттестации, необходимость получения новой лицензии при переезде врача из штата в штат и т.п. это связано с тем, что в чисто экономическом плане для уже сформировавшегося специалиста существует относительная легкость выхода на рынок медицинских услуг и ухода с него, так как оказание многих видов медицинской помощи не связано с крупными первоначальными затратами, значительными стартовым капиталом (в отличие от деятельности в промышленности, торговле и большинстве других сфер). С другой стороны, динамический спрос, появление новых потребностей и "ниш" на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и пседоспециалистов. Поэтому вполне понятно стремление уже устоявшегося контингента производителей всеми возможными, и не только экономическими, средствами минимизировать вероятность появления на рынке потенциальных конкурентов, ограничить предложение, максимизировать цены и доходы.

Отмеченные выше ограничения конкуренции и информации означают, что рынок медицинских услуг будет существенно отличаться от рынка совершенной конкуренции. В условиях совершенной конкуренции, в случаях, если фирма открывает лучший способ производства какого-либо товара, она просто снижает цены и таким образом отбирает покупателей у других производителей. Производство всегда эффективно, а цены отражают издержки производства наиболее умелых производителей. Если эти условия не выполняются, то могут выжить и те производители, у которых цены значительно превысят издержки производства.

Когда товар неоднороден и покупатель не слишком хорошо информирован, тогда ему сложно определить, что означает более низкая цена - сигнал о возможности более выгодно покупки или о низком качестве товара. А когда покупатели информированы о ценах, то фирмы могут их поднять выше уровня цен равновесия только при ограничении числа продавцов.

Можно схематично показать отличия рынка совершенной конкуренции от той рыночной структуры, которая характерна в целом для рынка медицинских услуг.

Исходя из приведенного сравнения, можно утверждать, что рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия. Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует специфического регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах со стороны государства.

В связи с этим чрезвычайно важно обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг. Ключевую роль здесь играет цена, которая, с одной стороны, определяет спрос и предложение, а с другой стороны, в условиях свободного ее изменения балансирует их. Для того чтобы строить прогнозы относительного изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является так называемая эластичность спроса. Различают три вида характеристик эластичности спроса. Это ценовая эластичность, эластичность по доходу, перекрестная эластичность по различным товарам.

Ценовая эластичность измеряется как отношение процентного приращения объема спроса на товар к процентному уменьшению цены данного товара при прочих равных условиях. Она показывает, на сколько процентов увеличится объем спроса при уменьшении цены товара на один процент. Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью, это и означает, что коэффициент эластичности меньше единицы. Так, по оценкам ряда специалистов США коэффициент ценовой эластичности спроса на стационарную медицинскую помощь в среднем равен 0.7 (исключение - косметическая хирургия), а во многих случаях он колеблется от 0.2 до 0.7. Это означает, что при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена (при повышении цены, скажем, на 10% спрос сократится на 2-7%).

Количественное выражение эластичности спроса отражает особенности потребительского поведения именно данной страны, так как она определяется совокупностью потребительских предпочтений, уровней дохода населения, свойствами национального характера, общим развитием экономики. Поэтому переносить характеристику эластичности, полученную по данным одной страны, на условия другой страны обычно неправомерно. Однако общее правило заключается в том, что чем настоятельней потребность, которую удовлетворяет данная услуга, и чем меньше заменителей у нее, тем ниже будет эластичность по цене.

В нашей стране пока отсутствуют расчеты этого коэффициента, что связано с меняющимися условиями жизни населения, однако можно предположить следующее. Во-первых, низкий средний уровень жизни подавляющей части населения не позволяет ему отвлекать заметные средства на оплату медицинских услуг, во-вторых, отсутствие имиджа здорового образа жизни не ведет к увеличению удельного веса в доходах населения затрат на поддержание и сохранение своего здоровья. Таким образом, определяя стратегию развития здравоохранения, трудно использовать изменение цен на медицинские услуги как метод сбалансированности спроса и предложения.

Кроме цены, на спрос и предложение оказывают воздействие и неценовые факторы. Спрос определяется количеством покупателей (населения), средним доходом отдельного человека, семьи, ценой заменяемой медицинской услуги. Само количество пациентов будет определяться уровнем заболеваемости населения, качеством его здоровья.

Количественная зависимость изменения доходов и спроса на те или иные медицинские услуги также может быть охарактеризована коэффициентом эластичности. Так, в США эластичность спроса по доходу на услуги врачей составляет 0.75%. В России этот коэффициент для большей части населения будет ниже. Надо отметить, что, хотя указанные коэффициенты эластичности трудно рассчитать, все они отражают основные закономерности, характерные для того или иного этапа развития. В частности, в развитых странах информация об эластичности спроса по доходу широко используется фирмами при выборе стратегических направлений деловой активности. В составе бизнес-плана многих солидных фирм независимо от того, в какой среде они работают, обязательно присутствуют раздел, содержащий анализ тенденций роста валового национального продукта, демографический прогноз и данные об эластичности спроса. Эта информация используется для планирования роста объемов производства, и для привлечения соответствующих ресурсов.

Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг. Последнее обстоятельство имеет особое значение. Не случайно американские экономисты, учитывая асимметричность информации, присущей здравоохранению, говорят о своеобразном законе. Суть этого закона: чем больше хирургов, тем больше производится операций, то есть медицинские работники уже самим своим присутствием порождают дополнительный спрос.

Формирование спроса и предложения на медицинские услуг, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений

Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

В любом случае большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средства, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

1. Выпуск собственных долговых обязательств;
2. Участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций;
3. Получение займов в коммерческом банке. Например, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга мог бы выступить инициатором инвестиционного проекта, связанного со строительством крупного многоотраслевого комплекса. Не рассчитывая на бюджетные средства, мэрия города выпускает среднесрочные (3-4 года) долговые обязательства, которые размещаются среди населения и предприятий, прежде всего близлежащий районов. Возвратность этих средств и выплаты соответствующих дивидендов могут быть реализованы благодаря как будущей эффективной работе данного комплекса, так и будущим доходам городского бюджета (экономия средств). Что же касается медицинских учреждений акционерного типа, то здесь существенное значение могут иметь дополнительная эмиссия акций и получение займов у коммерческих банков.

Как известно, привлекательность ценных бумаг определяется соотношением их трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы обязательного медицинского страхования, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные медицинские учреждения, расположенные в районных центрах и небольших городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно выгоднее банковского кредита. Одним из способов такого финансирования является лизинг. Лизинг - это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но отдается в аренду предпринимателям. Обычно лизинг трактуется как долгосрочная аренда машин и оборудования. В настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая фирма выступает своеобразным посредником между производителями соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной потребности в оборудовании. Предприятия прибегают к нему, если у них нет возможности использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в движение большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его задолженности, не ухудшает финансового положения.

В настоящее время, когда идет процесс формирования многоукладности в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, на наш взгляд, могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редко оборудование, которое обслуживается лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его медицинского учреждение.

В экономической литературе встречаются предложения об использовании в сфере услуг такой специфической формы, как фэкторинг. Фэкторинг - это обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным поставкам фэкторинг-фирмой. В результате подобной операции предприниматель, продающий требования, в течение 2-3 дней получает от 70-90% суммы требований в виде аванса. Остающиеся 10-30% являются для фэкторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Фэкторинг-фирма взимает с предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение административно-управленческих расходов. Фэкторинг эффективен прежде всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам представляется возможным в условиях обязательного медицинского страхования, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а многие из них находятся на грани банкротства, долговые обязательства предприятий фондам и страховым организациям могли бы быть проданы фэкторинг-фирмам. Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских учреждений.

Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

Менеджмент и маркетинг в современном здравоохранении.

Маркетинг - это комплексная деятельность специалистов по организации производства, сбыта продукции и реализации услуг, ориентированная на удовлетворение потребностей населения с учетом выявленного ранее спроса и возможной прибыли. В структуре маркетинга важным элементом является понятие потребности.

Потребность - это определенный вид нуждаемости (физиологической, социальной, личностно-потребительской) с учетом особенностей образа жизни, культурного уровня и психологической ориентации личности.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательской способностью.

Предложение (товар, удовлетворение потребности) - это услуги, предлагаемые с учетом покупательского спроса и стоимости.

Маркетинговые услуги позволяют реализовать товар (услугу) в тех случаях, когда определена потребность населения, когда услуга имеет преимущественное качество и удовлетворяющую обе стороны цену. Маркетинг может позволять реализовать услугу (товар) посредством обмена.

Сделка - коммерческий обмен ценностями между двумя сторонами. Условия сделки, помимо общего согласия, должны определяться законодательством.

Рынок - совокупность существующих и потенциальных покупателей товара (рынок товара, услуг, трудовых ресурсов и т.д.).

В связи с вышеизложенным маркетинг - это деятельность по производству и реализации товара (услуг), направленная на удовлетворение спроса и потребностей, с учетом качества и стоимости. Составными элементами рынка являются коммерческие банки, биржи труда, поставщики, клиенты, профсоюзы.

В здравоохранении рынок представлен учреждениями государственного здравоохранения. Кроме того, существуют: рынок пациентов; рынок идей; рынок фармакологической продукции; рынок медицинской техники; рынок предметов и услуг в области санитарии и гигиены; рынок услуг в области физической культуры; рынок системы медицинского образования; рынок медицинских услуг и нетрадиционных способов лечения и оздоровления; рынок медицинского страхования и др. Каждый из видов рынка подразделяется на сегменты и виды услуг, которые реализуют менеджеры и продавцы. Сегменты рынка определяются потребителям с учетом медико-географических особенностей, возрастно-половых, климатогеографических, психологических и других условий.

Рынок медицинских услуг - это совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, врачебного воздействия и профилактики. В плане маркетинга любого медицинского учреждения должны быть предусмотрены следующие вопросы:

1. Какова ситуация с наличием услуг (товара) среди определенной группы населения или на определенной территории?
2. Каков спрос на данный вид услуг (товар)?
3. Каковы производственные и транспортные затраты на изготовление и доставку товара (реализацию услуг), то есть себестоимость?
4. Какова потребительская стоимость товара (услуг) на местном рынке?
5. Какова покупательская способность населения?
6. Каковы выигрышные, предпочтительные стороны предлагаемой продукции (или услуг) по сравнению с существующими на рынке?
7. Имеются ли медицинские, маркетинговые, психологические и рекламные условия для воздействия на потребности?

Для медицинских услуг применяются: монопольные цены (устанавливаются производителем); номинальные цены с учетом себестоимости и минимальной прибыльности; оптовые цены (для организаций отпускается большое количество товара со значительной скидкой); розничные цены (в магазине) с учетом допустимых наценок и выгоды продающей организации (продавца); рыночные цены (равные розничным) (определяются группой продающих субъектов с учетом общей выгоды); скользящие цены (устанавливаются с учетом различных условий); твердые цены (определяются государством, ассоциациями потребителей, договорами).

Существуют специальные сокращенные названия цен. Так, например, "сиф" - цена (стоимость товара, включая стоимость перевозки до потребителя); фоб - цена доставки товара к потребителю; франко - цена, включающая стоимость товара, транспортные расходы, затраты на погрузку, охрану, хранение.

Одним из главных правил маркетинговой деятельности является многоканальность сбыта и реализации товара (услуг). Наличие многих групп потребителей разного пола, возраста, социального положения, заинтересованных в данном виде услуг, может поддерживаться на основе постоянного психологического воздействия на потребителя (реклама).

Медицинские услуг, как и любой товар, имеют свои стадии жизненного цикла, знание которых имеет важное значение в маркетинге:

1. Стадия введения услуги на рынок;
2. Стадия роста потребности;
3. Стадия зрелости и насыщения;
4. Стадия упадка потребности.

Существуют 3 типа маркетингового контроля: контроль исполнения годового плана, контроль прибыльности и контроль исполнения стратегических установок.

Медицинские учреждения при маркетинге медицинских услуг должны учитывать: возможности потребителя (количество, концентрация, платежеспособность, структура заболеваемости); возможности лечебного учреждения (оснащенность, состояние кадров, лицензирование услуг, фондовооруженность новой техникой, опыт коммерческой деятельности); качество, уровень и доступность медицинских услуг (набор услуг, их количество, дополнительные, желательные и обязательные услуг, возможности совершенствования и обновления услуг, их новизна, практический и медицинский эффект и др.); конкуренцию (количество аналогичных услуг, их качество и эффективность, оснащенность новейшей техникой, профессиональный уровень специалистов и их авторитет в других учреждениях).

Стратегия маркетинга (поведение на медицинском рынке) подразделяется на стратеги в отношении продукта (услуги) и стратегии в отношении рынка. Направлениями стратегии маркетинга для медицинских учреждений могут быть следующие:

1. Повышение качества потребительских свойств товара (услуги). Например, для центров ГСЭН - это использование приборов с высокой разрешающей способностью и высокой точностью для оценки состояния окружающей среды, экспресс-методик.
2. Надежность изделия, его гарантированное обслуживание и ремонт.
3. Престижность фирмы и закрепление ее в качестве лидера по данной услуге, производству.
4. Продажа товара (услуг) с сопутствующими нужными услугами.
5. Наличие новизны, повышающей узнаваемость продукта, улучшающей возможность использования и эстетическое восприятие, усиливающей эффективность и др.

Одним из видов маркетинговой стратегии в современном здравоохранении должна стать стратегия социально-этического маркетинга, которая предполагает ведение лечебно-профилактической деятельности, продажи товаров и услуг для отдельных специальных групп населения (пенсионеров, ветеранов войны и труда, блокадников, одиноких, малообеспеченных, многодетных, лиц с социально значимыми заболеваниями и др.). В коммерческой деятельности должна обязательно быть предусмотрена программ спонсорства, бесплатности, снижения цен, благотворительности, честности, этической направленности. Благоприятный имидж медицинской организации, ее искренняя благотворительность создают психологическое доверие и, в конечном счете - медицинский и экономический эффект.

Успешному осуществлению реформ в здравоохранении может способствовать внедрение принципов менеджмента и маркетинга, экономических и социально-психологических методов в управлении учреждениями здравоохранения. Важным является замена роли организатора, которая была типичной в условиях централизованного управления, на роль менеджера, управленца.

Менеджмент - это деятельность, направленная на совершенствование форм управления, повышение эффективности производства с помощью совокупности принципов, методов и средств, активизирующих трудовую деятельность, интеллект и мотивы поведения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива.

Управление возникает тогда, когда происходит объединение людей для совместного выполнения какой-либо деятельности. Управляющая сторона (субъект управления), управляемые - объекты управления (коллективы, отдельные работники). Основу управленческой деятельности составляет способы воздействия управляющих на объекты управления. Анализ управления определяется принципами, методами, функциями и целями управления.

Выделяют следующие принципы управления:

1. Организационные, координационные и оперативные, которые направлены на активизацию и усиление мотивации деятельности каждого сотрудника и всего коллектива. Среди них: власть и ответственность; единоначалие; единство руководства; централизация; линейное управление; порядок; стабильность; инициатива.
2. Принципы развития, направленные на оптимизацию взаимоотношений и повышение эффективности коллективной деятельности. Это - дисциплина, справедливость, подчинение индивидуальных интересов общим, кооперативный дух, постоянство персонала, вознаграждения и др.
3. Принципы повышения имиджа, авторитета, представительства учреждения.

Методы управления бывают организационно-распорядительные, экономико-хозяйственные, правовые и социально-психологические.

К методам управления относят:

• методы подкрепления и стимулирования;
• методы регулирования поведения;
• методы по оптимизации трудового процесса и роста ответственности сотрудников;
• развитие инициативы сотрудников и повышение индивидуального мастерства.

Функции управления определяются уровнем системы управления. Система управления любого объекта имеет 3 уровня - стратегический, тактический и оперативный. На стратегическом уровне определяются цели и возможные результаты в перспективе. Тактический уровень позволяет оптимально определить конкретные задачи, организацию, поэтапное выполнение и контроль результатов. Оперативный уровень обеспечивает эффективное выполнение производственных процессов с оптимальным использованием имеющихся ресурсов. К этому уровню можно отнести учет, контроль и анализ деятельности уже функционирующих структур.

Среди функций управления главными являются следующие:

1. Технические операции - производство. Для медицинских учреждений к производственным функциям относятся диагностика, экспертиза, реабилитация, меры профилактики и др.
2. Коммерческие - покупка, продажа, обмен; для медицинских учреждений - это продажа отдельных видов медицинских услуг.
3. Финансовые операции - привлечение средств и распоряжение ими для осуществления деятельности.
4. Страховые - страхование и охрана имущества и лиц.
5. Учетные - бухгалтерия, учет, статистика и др.
6. Административные - перспективное программно-целевое планирование, организация, координация, распорядительные функции и контроль.

Целями управления могут быть: новаторские, решение, проблем, реализация конкретных обязанностей, самосовершенствование.

Целям и функциям управления соответствует определенная установка (техническая, коммерческая, административная, финансовая, учетная, страховая). Каждая установка ориентируется на группу качеств и знаний, определяемых такими параметрами, как физическое здоровье, умственные способности (рассудительность, гибкость ума, уровень кругозора), нравственные качества (энергия, сознание ответственности, чувство долга, чувство достоинства, доброта, тактичность, честность), специальные (профессиональные) знания и опыт работы.

Процесс управления включает: планирование, организацию, распорядительность, координацию, контроль, анализ, оценку эффективности, принятие решения, подбор персонала, мотивацию и оптимизацию индивидуальной деятельности, представительство и ведение переговоров и сделок.

Алгоритм (последовательность управленческих решений:

1. Постановка цели и задачи (программно-целевое планирование).
2. Сбор необходимой информации.
3. Моделирование и предварительная экспертиза возможных решений;
4. Принятие управленческого решения;
5. Организация исполнения;
6. Контроль исполнения;
7. Оценка эффективности и корректировка результатов;

На эффективность управленческих решений влияет ряд факторов, среди которых компетентность, информационное обеспечение, взвешенность решения, своевременность акта управления.

Менеджмент рассматривается в виде оптимизации технологических решений и психологических установок.

Среди факторов, мешающих развитию индивидуальных качеств у специалистов - менеджеров, можно выделить:

• отсутствие личных ценностных ориентаций;
• отсутствие личной заинтересованности;
• недостаточная профессиональная квалификация;
• неумение влиять на людей;
• неумение самосовершенствоваться;
• неумение владеть собой;
• рвачество;
• отсутствие чувства долга;
• необязательность;
• неорганизованность;
• нечестность;
• неумение подчинять личные интересы задачам и установкам групповым, коллективным и др.

Для эффективного управления важны мотивация (заинтересованная деятельность и приверженность персонала), сочетание производственных, физиологических и психологических ориентиров. Среди качественных способов воздействия на коллектив в менеджменте важную роль играет стиль лидерства (совокупность методов управления и психология управления). Существует 6 основных стилей лидерства:

1. Директорский стиль, когда лидер руководствуется принципом "делай так, как я сказал", держит сотрудников под контролем и в качестве движущейся силы используется поощрение, наказание, инициативу.
2. Лидер - организатор - это строгий, но справедливый руководитель. Дает подчиненным ясные указания, воздействует убеждением, сообщает каждому свою оценку его качеств и достижений.
3. Личностный стиль, когда руководитель следует девизу "прежде всего люди, а дело - потом". Доверяет людям, ценит добрые отношения в коллективе. В качестве стимула обеспечивает сотрудникам дополнительные льготы, чувство комфортности, безопасности, спокойствия.
4. Демократический стиль, когда лидер придерживается принципа "один человек - один голос". Такой лидер побуждает сотрудников активно участвовать в принятии решений, каждого лично контролируется и побуждает к активным действиям.
5. Стремление задать темп работы. Лидер, стремящийся больше выполнять сам, берется за многие задания, много работает, предполагая, что остальные сотрудники последуют его примеру, предоставляет многим возможность самостоятельно планировать и работать.
6. Наставнический стиль, когда лидер руководствуется принципом "ты можешь это сделать". Лидер такого типа помогает членам "команды" и поощряет их работать лучше, давая им возможность личного развития.

Успешно лидерство руководителя возможно при использовании различных стилей руководства.

Движущей силой развития рынка страховых услуг является страховой интерес страхователя в получении качественной услуги при оптимальном уровне ее цены.

В медицинском страховании потребитель наряду со страховой выплатой в денежной форме, что присуще большинству видов страхования, ожидает получить оплаченную страховщиком медицинскую услугу, медицинскую помощь либо услугу в виде обеспечения необходимыми медикаментами. Это безусловно, наиболее простой вариант страховых продуктов медицинского страхования. Сложнее и заманчивее предложить потребителю страховой продукт, обеспечивающий застрахованному лицу все необходимое для восстановления и последующего поддержания на высоком уровне биологического и профессионального долголетия.

Обеспечение страховщиком такого страхового продукта предполагает включение в страховую программу комплексного обследования состояния здоровья, превентивного лечения для восстановления его адекватного уровня, а также профилактических мероприятий, что обеспечивает снижение риска заболеваний. Такой комплексный подход к каждому застрахованному лицу позволяет достичь существенного снижения размера страховых выплат со стороны страховщика. Возникает ситуация благоприятного сближения интереса страховщика уменьшить размер страховых выплат с интересом страхователя в сохранении высокого уровня здоровья застрахованных при оптимальном уровне затрат на приобретение страхового продукта.

Формируя различные по содержанию и стоимости страховые продукты, страховщик вынужден учитывать ситуацию на реально существующем рынке медицинских услуг. Его стремление увеличить размер страховых платежей немедленно сталкивается с одной стороны с низким платежеспособным спросом страхователей, а с другой – с альтернативными путями получения медицинской помощи.

Наличие на рынке медицинских услуг разнообразных предложений в широком диапазоне качества и цены, в том числе и получение медицинской помощи в бюджетных медицинских учреждениях, а также отсутствие ментальности решать проблемы со здоровьем с помощью медицинского страхования, заставляют страховщика внимательно отнестись к потребительским качествам страховых продуктов. В конечном итоге своего потребителя находит каждый из страховых продуктов – от самого изысканного до самого простого.

При этом наблюдается действие механизмов, присущих современным моделям сетевого маркетинга. Потребитель, убедившись в преимуществе страхового продукта, во-первых, передает своим знакомым позитивную информацию о своем опыте, а во-вторых, стремится воспользоваться более сложным и, как правило, более выгодным для потребителя страховым продуктом. Приходится признать, что значительная доля привлекательности страхового продукта непосредственно зависит от уровня медицинской помощи, организации сервиса при ее оказании в медицинском учреждении.

На страховом рынке уже сегодня предлагается широкий спектр страховых продуктов по медицинскому страхованию. Лидирующее положение занимает, на наш взгляд, крупнейшая страховая компания "Алькона", которая профессионально развивает программы медицинского страхования коллективов атомных станций, крупнейших предприятий страны.

Безусловно, что каждый страховщик при проведении медицинского страхования ориентируется на доступное ему страховое поле. Примером может служить страховая компания INTO, осуществляющая медицинское страхование моряков, портовиков Одессы.

Значительное распространение получили страховые продукты по страхованию медицинских расходов граждан Украины, временно выезжающих за рубеж. Этот вид страхования можно считать "внешним" к проблеме медицинского страхования в стране, так как конечным получателем страховых сумм являются медицинские учреждения других стран.

Независимо от того, кто страхователь, – работодатель или физическое лицо, заключающее договор страхования, (по которому он сам и члены его семьи являются застрахованными, страхователя интересует минимизация размеров страховых платежей, а также оплата их в рассрочку равными частями в течение года.

Медицинское учреждение, которое оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, медицинские услуги, заинтересовано в максимальном уровне их оплаты. В условиях формально существующего рынка платных медицинских услуг и относительно монопольной позиции медицинского учреждения, с которым страховщик стремится заключить договор на оказание медицинской помощи и медицинских услуг застрахованным, очень сложно добиться рыночного регулирования стоимости медицинской помощи. Завышение стоимости медицинской помощи происходит обычно из-за отсутствия в медицинском учреждении опыта и соответствующего программного обеспечения подобных расчетов. Обычно проблема решается путем установления усредненных цен за койко-день пребывания в стационаре.

Без иронии следует сказать, что такой подход к ценообразованию аналогичен расчету за ужин в ресторане по цене, определяемой как средняя цена ужина, отведанного в этот день всеми посетителями.

В более выгодной ситуации оказывается страховщик, который, используя фактические данные об элементах затрат медучреждения в состоянии сам выполнить расчеты договорных цен на медицинскую помощь, услуги, согласовав их с медучреждением.

На следующем этапе страховщику необходимо выполнить расчет страхового тарифа, обеспечив при этом умеренную убыточность договоров страхования. При расчете тарифа очень важно правильно учесть немалые затраты на ведение дела, а также предусмотреть резерв средств на осуществление перестрахования эксцедента убыточности страхового портфеля по медицинскому страхованию.

Страховщик по сути дела оказывается в классической ситуации между молотом и наковальней: страхователь не хочет (или не может) покупать дорогой страховой продукт, а страховщику сложно его удешевить, не имея влияния на стоимость предоставляемой застрахованному медицинской помощи, услуг.

Не менее сложная и объемная задача ожидает страховщика при проведении актуарных расчетов страховых тарифов по медицинскому страхованию.

Полноценная страховая программа договора медицинского страхования обычно включает медицинскую помощь по около тысяче нозологий (заболеваний), 1 500-2 000 отдельных медицинских услуг, обычно объединенных в различные наборы (например – комплексное обследование состояния здоровья). Каждое заболевание в зависимости от тяжести требует оказания медицинской помощи, либо в стационаре, либо амбулаторно, либо в дневном стационаре, что существенно снижает стоимость медицинской помощи при достаточно эффективных результатах лечения.

Кроме этого, страховая программа должна включать медикаментозное обеспечение лечения, профилактические мероприятия, различные формы реабилитационно-восстановительного лечения. Каждый из перечисленных вариантов и видов медицинской помощи имеет свою стоимость, которую страховщик обязан, будет оплатить медицинскому учреждению в случае наступления страхового события. Поэтому страховщика в первую очередь должен интересовать скрупулезный расчет каждой страховой суммы, размер которой равен стоимости законченного случая предоставления медицинской помощи, а также части стоимости примененных медикаментов.

Расчет страховых тарифов требует значений вероятностей наступления страховых событий, включенных в ту или иную страховую программу медицинского страхования. Для проведения актуарных расчетов страховщику необходимо установить значение частот обращения за амбулаторной и стационарной помощью по каждой нозологии (заболеванию) с дифференциацией значений по возрастным группам застрахованного населения.

Актуальность. Демографическая статистика свидетельствует, что доля людей пожилого возраста стремительно увеличивается практически во всех странах мира. В России, например, за последние 150-200 лет, на протяжении жизни всего двух-трех поколений, количество людей в возрасте старше 60 лет возросло практически на порядок. Современная ситуация провоцирует накопление в обществе людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, инвалидов, пожилых, престарелых. Как правило, этот контингент не в состоянии самостоятельно обеспечить поддержание достойного уровня жизни, медицинский статус этого слоя общества осложнен. Забота о здоровье и благополучии немощных граждан в условиях расслоения общества требует создания новых форм и методов работы. Наряду с привычными государственными домами-интернатами для обездоленных пожилых и инвалидов должны функционировать как дома ночного пребывания для соответствующих слоев, так и геронтологические центры, финансируемые не только за чет госбюджета, ни и частными структурами или самими проживающими в них гражданами и членами их семей. Если вопросам геронтологии и гериатрии в последние годы стало уделяться больше внимания, то институты государственного призрения, к которым относятся стационарные учреждения социальной защиты, по-прежнему выпадают из сферы внимания, как клинической практики, так и медицинской науки. Во многих развитых странах мира люди на склоне лет живут в геронтологических центрах, схожих по функциям с отечественными стационарными учреждениями социальной защиты. В России такая форма организации медицинской и социальной помощи престарелым, как геронтологические центры, получает распространение. При их создании опыт, накопленный в работе стационарных учреждений социальной защиты незаменим. Здесь прежде всего необходимо определиться, что должно включать понятие социальной справедливости, и кто именно, Государство, сам гражданин или третьи лица должны обеспечить ее соблюдение для каждого человека на склоне лет. Задача работы состояла в изучении динамики финансирования и разработке предложений по оптимизации процесса экономического обеспечения стационарного учреждения социальной защиты. Материал и методы. Поскольку на протяжении изучаемого периода в России происходили серьезные инфляционные процессы, то для возможно более объективного сравнения все расчеты, касающиеся денежных средств были “нормированы”, то есть, выражены в процентах по отношению к прожиточному минимуму, установленному администрацией области для конкретного временного интервала. Кроме того, весь объем поступления средств за определенный период делили на количество проживающих в учреждении в этот же период. Таким образом, все финансовые поступления и затраты выражены в относительных единицах и рассчитаны для конкретного человека. Анализ поступлений и расходования финансовых средств показывает, что для более надежного экономического обеспечения необходимо создавать и совершенствовать новые хозяйственные механизмы, позволяющие учреждению получать собственную прибыль и снижающие зависимость от сбоев бюджетного финансирования. Результаты и их обсуждение. Структура затрат свидетельствует, что наиболее “уязвимыми” статьями являются закупка медикаментов и фонд оплаты труда. Именно эти затраты подвержены наибольшим колебаниям, в зависимости от объемов финансирования. На рисунке 1 представлено сравнение затрат по статьям на протяжении изучаемого временного периода. Первая линия – затраты на закупку медикаментов, вторая – на продукты питания, - третья на хозяйственный инвентарь. Как видно из рисунка закупка медикаментов возрастала в 1994-1995 и в 1997 годах, в эти годы объемы бюджетных поступлений, выраженные в количестве прожиточных минимумов на проживающего были несколько выше, чем в другие периоды. (Здесь необходимо сделать оговорку, что речь идет не столько о поступлении “живых” денег, сколько об активизации вексельного обращения).

Рис.1 Сравнительные объемы затрат по статьям (медикаменты, продукты, инвентарь)

В связи с этим, хотелось бы особое внимание обратить на вопрос взаимодействия социальных и медицинских структур, в частности, фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС). В нормативных правовых документах, регламентирующих социальную защиту инвалидов и пожилых записано, что медицинское обслуживание этих категорий населения должно финансироваться, в том числе и за счет фондов медицинского страхования. На практике взаимодействие между структурами социальной защиты и здравоохранения налажено очень слабо. Все пенсионеры в прошлом, находясь в трудоспособном возрасте, перечисляли процент от заработной платы в счет фондов медицинского страхования. Тем не менее, при переходе гражданина под юрисдикцию структур социальной защиты средства, перечисленные ранее в ФОМС становятся для него недоступными. По видимому, одним из практических выводов настоящей работы должно стать предложение о налаживании более тесной интеграции между социальными и медицинскими структурами и обеспечение стабильного снабжения медикаментами стационарных учреждений социальной защиты целевым назначением за.

Финансирование новых форм учреждений социальной защиты счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования. На наш взгляд, оптимальный вариант решения проблем социальной защиты пожилых и престарелых лежит в создании структур, включающих все необходимые службы (рис 2). В центре схемы находится пожилой человек, службы, призванные решать его проблемы создают надежную сферу защиты. В нее включены директор или управляющий, владеющий всей полнотой информации и оперативно координирующий работу основных служб. В нижней части схемы расположена юридическая служба, стоящая на страже соблюдения законных интересов пожилого человека, в том числе путем создания попечительских советов. Основная нагрузка ложится на четыре службы:

1. регистрационную, осуществляющую контроль за поступлением, перемещением граждан в условиях отдельного учреждения или оперативное слежение за динамикой демографических процессов в условиях экономического региона;
2. медицинскую, отвечающую за поддержание должного уровня здоровья пожилого человека, здесь без подготовки врачей-геронтологов и гериатров не обойтись;
3. психологическую, координирующую процессы адаптации к меняющимся условиям существования;
4. экономическую, отвечающую за финансовое обеспечение жизнедеятельности должно осуществляться, в том числе, и за счет средств, накопленных человеком на протяжении жизни. Если пожилой человек, или члены его семьи принимают решение о переходе на постоянное жительство в геронтологический центр, то и собственность, которой располагает поступающий, должна быть отдана, на время его пребывания под юрисдикцию хозяйственно-экономичекских служб принимающего учреждения, при непременном условии сохранения всех имущественных прав гражданина. В этом случае удастся наладить бесперебойное снабжение медикаментами, продуктами питания, необходимым оборудованием и инвентарем. Можно будет дифференцировано, в зависимости от материальных средств каждого человека, комплектовать портфель услуг, как медицинских, так и социальных.

Список использованной литературы:

1. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
2. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
3. Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. - М., 1993, с.43-83//.

1. В.Д. Селезнев, И.В. Поляков. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург, 1996г.
2. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
3. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
4. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
5. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.
6. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.